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Cómo presentar un reclamo de seguro para su negocio, paso a paso
A quién avisar, qué le exige la póliza primero, qué documentos enviar y qué plazos debe cumplir la aseguradora una vez reportado el reclamo.
Para presentar un reclamo de seguro de su negocio, avise a la aseguradora (o al corredor que colocó la póliza) de inmediato y por escrito, proteja la propiedad o a las personas afectadas para que el daño no siga creciendo, documente todo y envíe a la aseguradora cada reclamación, notificación o documento legal el mismo día que lo reciba. Qué póliza responde, y por lo tanto qué tiene que hacer usted y en qué plazo, depende de si la pérdida es de su propia propiedad o si alguien le está haciendo un reclamo a usted.
Los formularios estándar detallan sus obligaciones después de una pérdida. Si no las cumple, la aseguradora puede reducir o negar el reclamo aunque la pérdida en sí estuviera cubierta. Por eso las primeras 48 horas pesan más de lo que la mayoría de los dueños imagina.
Primero, clasifique la pérdida: propia o de terceros
Un reclamo de cobertura propia (first-party coverage) es una pérdida suya: un incendio, una tubería reventada, una camioneta de reparto robada, un cierre por ransomware. Un reclamo de cobertura de terceros (third-party coverage) es el reclamo de otra persona contra usted: un cliente que se resbala y se cae, un cliente que alega que su trabajo le costó dinero, el edificio dañado de un vecino. Cada uno sigue un camino distinto.
| Tipo de pérdida | Póliza habitual | Primer paso | Dónde leer más |
|---|---|---|---|
| Incendio, tormenta, robo, daño por agua | Propiedad comercial (commercial property) | Asegure el lugar, reporte la pérdida, empiece a documentar | the commercial property claim process, step by step |
| Cierre o baja de actividad tras una pérdida cubierta | Interrupción de negocio y gastos extraordinarios (business income and extra expense) | Repórtelo junto con el reclamo de propiedad y empiece a registrar ventas perdidas y costos adicionales | documenting a business interruption claim, from day one to final payment |
| Lesión o daño a la propiedad de un cliente o proveedor | Responsabilidad civil general (general liability) | Reporte el incidente aunque nadie haya reclamado todavía | premises liability: how slip-and-fall claims are handled |
| Demanda o carta de reclamación | Responsabilidad civil general, profesional, por prácticas laborales (EPL), de directores y funcionarios (D&O) | Envíe los documentos a la aseguradora de inmediato | when your business is sued: working with your insurer |
| Lesión de un empleado | Compensación al trabajador (workers' compensation) | Reporte a la aseguradora y, donde se exija, al estado | the workers' comp claims process for employers |
| Accidente vehicular | Auto comercial (commercial auto) | Seguridad, policía, intercambio de datos, reporte | what to do after an accident in a company vehicle |
| Ransomware, filtración de datos | Ciberseguro (cyber) | Llame a la línea de incidentes de la aseguradora antes de contratar proveedores | what happens when you file a cyber claim |
Lo que le exigen los formularios estándar
Lea en su propia póliza la condición de "obligaciones en caso de pérdida" (duties in the event of loss). En el formulario de cobertura de propiedad comercial de ISO (CP 00 10 10 12), el asegurado debe hacer lo siguiente después de una pérdida:
- Avisar a la policía si pudo haberse cometido un delito.
- Dar aviso inmediato a la aseguradora, con una descripción de la propiedad afectada.
- Describir, lo antes posible, cómo, cuándo y dónde ocurrió la pérdida.
- Tomar todas las medidas razonables para proteger la propiedad cubierta de más daños, llevar registro de esos gastos y, si es factible, apartar la propiedad dañada para que se pueda examinar.
- Si se lo piden, entregar inventarios completos de la propiedad dañada y no dañada, con cantidades, costos, valores y el monto reclamado.
- Permitir la inspección de la propiedad y de sus libros y registros.
- Enviar una prueba de pérdida firmada y bajo juramento dentro de los 60 días siguientes a la solicitud de la aseguradora (vea the sworn proof of loss: what it is, when it's due and how to prepare it).
- Cooperar con la investigación o el arreglo del reclamo.
El mismo formulario permite a la aseguradora tomarle declaración bajo juramento a cualquier asegurado. La condición de plazo para demandar del formulario complementario de Condiciones de Propiedad Comercial (CP 00 90) impide entablar una acción legal si no se presenta dentro de los dos años siguientes a la fecha de la pérdida física directa, según el resumen de FC&S en PropertyCasualty360. Muchos estados modifican ese plazo mediante endosos de enmienda o por ley, así que revise los endosos de su póliza.
Los reclamos de responsabilidad civil corren con otro reloj. El formulario de responsabilidad civil general de ISO (CG 00 01) le pide que se asegure de que la aseguradora reciba aviso "tan pronto como sea factible" (as soon as practicable) de cualquier ocurrencia u ofensa que pueda dar lugar a un reclamo y, una vez que llegue un reclamo o una demanda, que envíe de inmediato copia de las reclamaciones, notificaciones y citaciones. También le prohíbe hacer pagos voluntarios, asumir obligaciones o incurrir en gastos, salvo primeros auxilios, sin el consentimiento de la aseguradora. Los formularios redactados a la medida (manuscript) y los propios de cada aseguradora varían, así que confirme la redacción de su póliza. Las consecuencias de avisar tarde se explican en notice of claim and late notice: why timing matters.
Las primeras 48 horas
Ponga a salvo a las personas y la propiedad. Llame a los servicios de emergencia si hace falta. Luego evite que el daño se extienda: tape aberturas, cierre el agua, mueva la mercancía, contrate a una empresa de mitigación de emergencias. La póliza espera "medidas razonables", y su costo normalmente forma parte del reclamo, así que guarde los recibos.
No tire nada. El equipo, el inventario y los materiales de construcción dañados son evidencia. Tome fotos y video de todo antes de limpiar. Si tiene que desechar material echado a perder o peligroso, documente primero la cantidad y el valor y avísele al ajustador.
Reporte la pérdida. Llame al número de reclamos que aparece en su póliza o en la página de declaraciones, o a su corredor, y confírmelo por escrito para que la fecha del aviso quede fija. En algunos estados, un corredor que tiene nombramiento de agencia de la aseguradora puede considerarse agente de la aseguradora para efectos del aviso; en otros, no. Hasta que tenga un número de reclamo, envíe el aviso también a la aseguradora, con copia al corredor.
Repórtelo aunque no esté seguro de que la pérdida esté cubierta o supere el deducible. Es la aseguradora, no usted, quien decide la cobertura. Reportar un incidente pequeño que nunca se convierte en reclamo no cuesta nada; uno sin reportar que termina en demanda dos años después puede acabar en una pelea por aviso tardío.
Cuide lo que dice. Dé hechos, no conclusiones. No le diga a un cliente o reclamante que usted tiene la culpa, no prometa pagos y no especule sobre la causa. "La tubería reventó el jueves por la noche y encontramos agua a las 6 a.m." es un hecho; "nuestro plomero lo hizo mal" es un problema.
Qué incluir en el primer aviso
- Número de póliza, asegurado nombrado (named insured) y una persona de contacto que pueda contestar llamadas.
- Fecha, hora y lugar de la pérdida.
- Un relato breve y objetivo de lo que pasó y de lo que se ha hecho para proteger la propiedad.
- Nombres y datos de contacto de los lesionados, los testigos y las demás partes, además de cualquier número de reporte de policía o bomberos.
- Si algo sigue en riesgo y si el negocio está cerrado u operando a capacidad reducida.
Pida el número de reclamo, el nombre y la línea directa del ajustador, y los formularios de reclamo. Según el Reglamento Modelo de Prácticas Desleales en la Liquidación de Reclamos de Propiedad y Accidentes (Unfair Property/Casualty Claims Settlement Practices Model Regulation) de la NAIC, la aseguradora debe acusar recibo del reclamo dentro de los 15 días siguientes al aviso y, en ese mismo plazo, proporcionar los formularios, las instrucciones y la ayuda necesarios.
Lo que le debe la aseguradora, y en cuánto tiempo
La ley estatal, no la póliza, fija la mayor parte de los plazos para tramitar reclamos. El reglamento modelo de la NAIC (vea su Model 902) es una plantilla que los estados adoptan de distintas maneras. Sus plazos dan una idea del patrón habitual:
| Paso | Referencia del modelo de la NAIC |
|---|---|
| Acusar recibo del reclamo | Dentro de 15 días del aviso |
| Aceptar o negar después de recibir una prueba de pérdida debidamente firmada | Dentro de 21 días, o una explicación por escrito de por qué se necesita más tiempo |
| Cartas de estado si la investigación continúa | A los 45 días del aviso inicial y luego cada 45 días |
| Pagar una vez determinada la responsabilidad, si el monto no está en disputa | Dentro de 30 días |
| Negación | Por escrito, citando la disposición específica de la póliza |
Cada estado es distinto. El reglamento de California, 10 CCR 2695.7, exige aceptar o negar dentro de 40 días naturales desde la prueba del reclamo y pagar dentro de 30 días naturales desde la aceptación. La sección 542.055 del Código de Seguros de Texas exige que la aseguradora acuse recibo, empiece a investigar y solicite lo que necesite dentro de 15 días del aviso (30 días hábiles para las aseguradoras de líneas excedentes [surplus lines] elegibles), y la sección 542.056 fija como plazo para aceptar o rechazar el 15.º día hábil después de recibir todo lo solicitado. Consulte las reglas de su estado en el sitio de su departamento de seguros, o mediante workers' comp and benefits requirements by state y las guías estatales como California y Texas.
Un ejemplo hipotético
Supongamos que un restaurante de 20 asientos (vea Restaurant insurance) en Ohio sufre un incendio de grasa en la cocina a las 11 p.m. de un viernes. El dueño llama a los bomberos y, a la mañana siguiente, llama al número de reclamos de la póliza y le manda un correo al corredor con fotos tomadas antes de que llegue el equipo de limpieza. El lunes le asignan un ajustador. El dueño conserva los registros de mantenimiento del sistema de campana, los estados de pérdidas y ganancias de los últimos dos años y una lista del equipo dañado con su antigüedad y precio de compra. Como el restaurante está cerrado, también abre un libro aparte para la nómina que sigue pagando, la renta y los costos adicionales, que alimentarán el reclamo por ingresos. Dentro de los 60 días siguientes a la solicitud de la aseguradora, devuelve la prueba de pérdida jurada, revisada antes con el corredor. Nada de esto garantiza el pago, porque la cobertura depende de la póliza, pero elimina los motivos de demora que se pueden evitar.
Arme un expediente del reclamo
Cree una sola carpeta, física o digital, con la póliza y todos los endosos, el aviso y cualquier acuse de recibo, cada correo y carta, notas de llamadas (fecha, persona, qué se dijo), fotos, presupuestos, recibos y facturas. La business insurance claim checklist detalla qué reunir. Ese expediente es lo que usará si el reclamo se estanca, pasa a tasación (appraisal) o termina en disputa; vea what to do when your business insurance claim is denied.
Errores comunes que echan a perder un reclamo válido
- Esperar a que llegue la factura de la reparación, o a que una carta de reclamación se convierta en demanda.
- Firmar un finiquito o una prueba de pérdida sin leer el monto y la declaración de la causa de la pérdida.
- Pagarle usted mismo a un reclamante "para que se olvide del asunto" y luego pedirle el reembolso a la aseguradora.
- Suponer que avisarle al corredor, al administrador del edificio o al banco cuenta como aviso a la aseguradora.
- En pólizas de reclamos presentados (claims-made), reportar después de que terminaron la póliza y cualquier período extendido para reportar.
Hay más en the most common mistakes businesses make with claims. Su historial de reclamos puede influir en el precio de la renovación, pero reportar una pérdida cubierta casi siempre es lo correcto; vea do claims raise business insurance premiums?.
Puntos clave
- Reporte de inmediato y por escrito, a la aseguradora o al corredor, y obtenga un número de reclamo y el contacto del ajustador.
- Proteja la propiedad, conserve los objetos dañados y los recibos, y fotografíe todo antes de limpiar.
- Envíe de inmediato cada reclamación, notificación y citación a la aseguradora de responsabilidad civil, y no pague ni admita responsabilidad por su cuenta.
- Conozca los plazos de la póliza (prueba de pérdida jurada, plazo para demandar) y las reglas estatales para tramitar reclamos; varían según el estado y el formulario.
- Mantenga un solo expediente ordenado del reclamo; es su mejor herramienta si el reclamo termina en disputa.