Auditorías de primas: cómo funcionan y cómo prepararse

Una auditoría de primas (premium audit) es la revisión que hace la aseguradora, después de que termina la póliza, de la nómina, las ventas u otra exposición sobre la que le cobró. Usted paga por adelantado un depósito basado en su estimación. La auditoría reemplaza la estimación con los números reales, y usted queda debiendo más o le devuelven dinero. Las pólizas de compensación al trabajador (workers' compensation) y de responsabilidad civil general (general liability) son las que más se auditan, y las sorpresas suelen estar en las definiciones de nómina, los subcontratistas y los códigos de clasificación, no en la aritmética.

Lo que dice la póliza

El derecho a auditar está escrito en los formularios estándar. Según la Póliza de Compensación al Trabajador y Responsabilidad Patronal de NCCI (WC 00 00 00), Parte Cinco, Sección G, la aseguradora puede examinar y auditar sus registros relacionados con la póliza, incluidos libros mayores, diarios, comprobantes, contratos, declaraciones de impuestos y registros de nómina y desembolsos, y puede hacer auditorías en horario normal de trabajo durante la vigencia de la póliza y dentro de los tres años siguientes a su terminación. La misma póliza le exige conservar los registros necesarios para calcular la prima. La prima final se determina después de que termina la póliza, a partir de la nómina real y de las clasificaciones y tasas correctas, y la póliza fija como piso su prima mínima (Insurance Journal, Audit Rules and Guidelines; Texas Mutual, Premium Audit Basics). El formulario de responsabilidad civil general ISO CG 00 01 tiene una condición de Auditoría de Primas (Premium Audit) en la Sección IV: la prima anticipada es un depósito, la aseguradora calcula la prima devengada (earned premium) al cierre de cada período de auditoría y el excedente se devuelve al primer asegurado nombrado (first named insured). Los formularios de cada aseguradora y las reglas estatales varían, así que revise los suyos.

También se pueden auditar otras líneas, como la responsabilidad por venta de alcohol (liquor liability) sobre las ventas, las pólizas paraguas y de exceso (umbrella and excess) sobre las exposiciones subyacentes y el auto comercial (commercial auto) de algunas flotillas. Si una póliza se emitió sobre una estimación de una base de exposición (exposure base), espere un ajuste final.

Cómo se hacen las auditorías

Las aseguradoras usan varios formatos, y el que le toque depende de la aseguradora y del tamaño de la prima:

• Por correo o en línea. Recibe un paquete o entra a un sistema seguro, describe sus operaciones, captura la nómina y sube documentos.
• Por teléfono. El auditor habla con su contacto designado y puede pedirle documentos.
• Presencial (de campo). El auditor visita su local o la oficina de su contador y puede observar las operaciones.
• Auditorías intermedias. Algunas aseguradoras auditan cada trimestre o cada semestre durante la vigencia en cuentas grandes o cambiantes.

La guía publicada de Texas Mutual, por ejemplo, dice que las auditorías presenciales y telefónicas terminan con una entrevista de cierre que da una indicación, no una cifra final, del efecto en la prima, y que después viene la revisión interna de la aseguradora antes de enviar el estado de cuenta final.

Lo que pide el auditor

Qué cuenta como nómina

En compensación al trabajador, la prima se basa en la remuneración, un concepto más amplio que el salario que aparece en un W-2. El Basic Manual de NCCI fija qué se incluye y qué se excluye, y las reglas estatales pueden ser distintas. Según los resúmenes de esas reglas en la prensa especializada, suelen incluirse los sueldos y salarios, las comisiones, la mayoría de los bonos, el pago de días feriados, vacaciones y días por enfermedad, el tiempo de traslado, el pago a destajo y los incentivos, y el valor de la vivienda y las comidas. Suelen excluirse las propinas, los reembolsos de gastos, las indemnizaciones por despido, las aportaciones del empleador a seguros de grupo y planes de pensión, los descuentos para empleados y la porción adicional (premium) de las horas extra.

Dos puntos causan la mayoría de las disputas:

• Horas extra. Solo se excluye la porción adicional: un tercio del pago a tiempo y medio, o la mitad del pago a tiempo doble. Por lo general necesita registros de nómina que muestren las horas extra por separado para obtener el crédito.
• Funcionarios ejecutivos. La nómina de los funcionarios a menudo está sujeta a un mínimo y un máximo que fija el estado en lugar del pago real, y los montos cambian periódicamente. Quién cuenta como funcionario, y si los miembros de una LLC y los dueños se incluyen o se excluyen, depende de la ley estatal. Vea can owners and officers exclude themselves from workers' comp?.

Subcontratistas y códigos de clasificación

Subcontratistas sin seguro. Si contrata a un subcontratista que no tiene compensación al trabajador, muchos estados y las reglas de tarificación tratan el costo de mano de obra del subcontratista como nómina suya. Un certificado de seguro en su archivo antes de que empiece el trabajo es lo que mantiene ese costo fuera de su auditoría. Las auditorías de responsabilidad civil general también cobran por el trabajo subcontratado cuando los subcontratistas no tienen su propia cobertura de responsabilidad civil. Vea managing subcontractor insurance and certificates y certificates of insurance: what they prove and what they do not. Si un trabajador es empleado o un verdadero contratista independiente es una cuestión de ley estatal; vea independent contractors and workers' comp: the misclassification risk.

Códigos de clasificación. El auditor debe clasificar su negocio y asignar la nómina según el Basic Manual o las reglas de su estado. Por lo general al negocio se le asigna una sola clasificación principal (governing classification), con excepciones estándar como el personal administrativo de oficina y los vendedores externos, que pueden separarse si cumplen los requisitos de la regla. La reclasificación en la auditoría es una fuente común de prima adicional, y también es donde un empleador puede conseguir una reducción si documenta que sus operaciones estaban bien clasificadas. Vea workers' comp class codes and why they matter.

Un ejemplo práctico (hipotético)

Supongamos que la póliza de un pequeño fabricante se emitió sobre una nómina estimada de $400,000 en una sola clase, a una tasa de $5.00 por cada $100 de nómina. Para simplificar, ignore el modificador de experiencia, los descuentos y los impuestos. La prima de depósito es de $20,000.

En la auditoría, la aseguradora encuentra un pago bruto de $440,000, que incluye $60,000 de horas extra pagadas a tiempo y medio. También encuentra $30,000 en bonos y $25,000 pagados a un subcontratista sin certificado en el archivo.

La prima final es $475,000 / $100 x $5.00 = $23,750, así que la auditoría cobra $3,750 adicionales. Si los registros de nómina no hubieran separado las horas extra, se podría perder el crédito y la nómina auditada sería de $495,000, con una prima final de $24,750. Si el subcontratista hubiera entregado un certificado, los $25,000 se habrían quedado fuera de la auditoría. Estas cifras son inventadas; use la workers' comp premium calculator con las suyas, y vea how workers' comp premiums are calculated para todos los pasos del cálculo.

Si no coopera

Negarse a una auditoría o ignorarla puede costar mucho más que la auditoría misma. En algunos estados, las oficinas de tarificación autorizan cargos por incumplimiento de auditoría. Según la Regla XV de la oficina de tarificación de Pennsylvania, por ejemplo, una aseguradora que haya incluido el endoso correspondiente en la póliza puede cobrar el doble de la prima anual estimada, pero solo después de dos intentos documentados de obtener la información de la auditoría, y el cargo se debe reembolsar o acreditar si el empleador permite la auditoría más tarde (PCRB Rule XV). Otros estados fijan sus propios métodos y límites. Una auditoría sin terminar también puede retrasar los datos que se usan para su próximo modificador de experiencia (experience mod), y en algunas cuentas viene después la cancelación o la no renovación de la póliza por incumplimiento. Cooperar sale más barato.

Cómo prepararse todo el año

1. Lleve los registros de nómina por tipo de pago. Separe la porción adicional de las horas extra, las propinas, los reembolsos y los bonos para poder demostrar las exclusiones.
2. Reúna los certificados de seguro antes de que empiece cualquier subcontratista, y vigile sus fechas de vencimiento.
3. Concilie la nómina con el Formulario 941 y las declaraciones estatales de desempleo cada trimestre. El auditor lo hará.
4. Revise las clasificaciones a mitad de año si cambiaron sus operaciones, y pídale a su corredor que confirme que el código y la distribución de la nómina en la póliza coinciden con lo que hace su gente.
5. Actualice las estimaciones durante la vigencia. Si la nómina va muy por encima o por debajo de lo estimado, pida un endoso o un ajuste intermedio para que el depósito se acerque a la realidad. Si su nómina sube y baja mucho, considere pay-as-you-go workers' comp: how it works and who it suits, que factura sobre la nómina reportada en cada período.
6. Elija un solo contacto para la auditoría que conozca la nómina, los subcontratistas y las operaciones, y responda a las solicitudes de documentos dentro del plazo indicado.
7. Pida los papeles de trabajo. El estado de cuenta de la auditoría debe mostrar cómo se llegó a cada clase y a cada monto de nómina.

Cómo disputar el resultado

Empiece con el auditor y con el departamento de auditoría de la aseguradora: envíe una explicación por escrito con los documentos de soporte, y pague la prima que no está en disputa. Si la disputa tiene que ver con las reglas de tarificación, la mayoría de los estados de NCCI tienen registrado un Proceso de Resolución de Disputas (Dispute Resolution Process). El asegurado intenta primero resolverlo con la aseguradora, paga la prima no disputada y luego puede pedir ayuda a NCCI. Un consultor de NCCI revisa la disputa, se puede programar una inspección de clasificación con costo y, si todavía no se resuelve, una junta o comité estatal de apelaciones puede escucharla (NCCI, Dispute Resolution Process). Los estados con oficina de tarificación propia tienen sus propios procedimientos, y una queja ante el departamento estatal de seguros es otro camino. Declarar mal la nómina para bajar la prima es otra cosa; vea insurance applications: why accuracy matters and what misrepresentation costs.

Puntos clave

• La prima de depósito es una estimación. La auditoría, que puede hacerse hasta tres años después de que termina una póliza de compensación al trabajador, fija la prima final.
• La nómina para efectos de la prima no es lo mismo que el salario gravable: se excluyen la porción adicional de las horas extra, las propinas y los reembolsos, mientras que los bonos, el pago de vacaciones y el costo de subcontratistas sin seguro normalmente se incluyen.
• Los certificados de seguro de cada subcontratista, reunidos antes de que empiece el trabajo, son la mejor defensa contra los cargos de auditoría.
• Lleve los registros ordenados por tipo de pago, concílielos con las declaraciones de impuestos y actualice las estimaciones durante la vigencia para evitar ajustes grandes.
• Coopere con la auditoría, y use el proceso de disputa (primero con la aseguradora, luego con la oficina de tarificación) si no está de acuerdo con una clasificación o con el tratamiento de la nómina.